NEJM Knowledge+ Question de la semaine

Un homme de 68 ans ayant des antécédents de maladie coronarienne, de diabète de type 2, d'hypertension et de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) se présente pour une évaluation initiale de la BPCO. Il fume actuellement un paquet de cigarettes par jour depuis 60 paquets-années. Il y a quatre mois, il a été admis à l'hôpital avec une toux accrue et une production d'expectorations accompagnée d'un essoufflement sévère et il souffrait d'une insuffisance respiratoire hypercapnique aiguë nécessitant une ventilation à pression positive non invasive (VNPP) pendant une journée. Il a été traité avec de la prednisone et de la doxycycline et a obtenu son congé au bout de 3 jours. Il a également été admis à l'hôpital environ 6 mois plus tôt en raison d'une exacerbation, mais n'a pas eu besoin de VNIPP à ce moment-là.

Aujourd’hui, il signale une légère dyspnée et une toux non productive occasionnelle. Il est capable de marcher confortablement sur un terrain plat, mais il est « essoufflé » en montant une pente. Il peut accomplir toutes ses activités de la vie quotidienne sans limitation. Ses médicaments actuels comprennent le carvédilol 6,25 mg deux fois par jour, l'atorvastatine 40 mg par jour, la chlorthalidone 12,5 mg par jour, chlorure de potassium 20 mEq par jour et albutérol inhalé si nécessaire.

L'échocardiographie transthoracique révèle une anomalie régionale du mouvement de la paroi antérolatérale, une fraction d'éjection ventriculaire gauche estimée entre 55 et 60 % et une fonction ventriculaire droite normale sans signe d'hypertension pulmonaire. Il n’y a aucune preuve d’un dysfonctionnement valvulaire significatif. Un électrocardiogramme révèle un rythme sinusal normal avec une déviation de l'axe gauche, un bloc fasciculaire antérieur gauche et un intervalle QT corrigé de 507 ms.

Les résultats des tests de la fonction pulmonaire sont les suivants :

Une formule sanguine complète avec différentiel montre un nombre d'éosinophiles de 99 cellules/mm3 (plage de référence, 0–350).

En plus de recommander l'arrêt du tabac, de fournir les vaccins appropriés et de faire référence à la rééducation pulmonaire, laquelle des thérapies pharmacologiques suivantes devrait être instaurée ?

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